Antidepresanlar Lancet'in Gündeminde

Künyesi: Andrea Cipriani, Toshi A Furukawa*, Georgia Salanti*, Anna Chaimani, Lauren Z Atkinson, Yusuke Ogawa, Stefan Leucht, Henricus G Ruhe, Erick H Turner, Julian P T Higgins, Matthias Egger, Nozomi Takeshima, Yu Hayasaka, Hissei Imai, Kiyomi Shinohara, Aran Tajika, John P A Ioannidis, John R Geddes. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2018. 10.1016/S0140-6736(17)32802-7

Bağlantı: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32802-7/fulltext

Depresyon dünya genelinde 300 milyondan fazla kişiyi etkileyen ciddi bir halk sağlığı sorunu. Süreğen veya tekrarlayıcı olabilen bu hastalık dünya ölçeğinde özürlülükle kaybedilen yaşam yıllarının %7,5’inden sorumlu. Depresyonun en ağır sonucu olan intihar, 15-29 yaş ölümlerinin trafik kazalarından sonra en sık nedeni olup her yıl yaklaşık 800.000 kişinin yaşamına mal olmakta.

Depresif bozuklukların tedavisinde antidepresan ilaçların rutin olarak kullanılmasına karşın, antidepresan ilaçlar arasındaki olası etkililik ve tolerabilite farklılıklarına dönük bilgi ve klinik kanıtlar yetersiz. Bundan hareketle, Cipriani ve arkadaşları, antidepresanları plasebo ile ya da iki ayrı antidepresanı birbiriyle karşılaştıran çalışmaların meta-analizini Lancet’te (21 Şubat 2018) yayımladı.

Altı yıllık bir çalışmanın sonucu olan bu araştırmada 1979-2016 yılları arasında yapılmış 522 çift kör randomize kontrollü çalışma sistematik şekilde derlenmiş ve network meta-analizinin sonuçları sunulmuş. Meta-analiz toplam olarak antidepresan ilaç tedavisi alan 87.052, plasebo alan 29.425 erişkin majör depresyon hastasının tedaviden fayda görme ve tedavi bırakma durumlarının verisini içeriyor. Metaanalize orta ya da şiddetli depresyon hastaları dahil edilmiş. 8. haftadaki tedavi yanıtı etkililik, araştırmadan ayrılma oranları ise tolerabilite göstergesi olarak kabul edilmiş. Araştırmaya dahil edilen çalışmaların %78’i ilaç endüstrisi desteği ile gerçekleşmişse de, yazarlar endüstri desteğinin etkililik ve tolerabilite açısından önemli bir farklılık yaratmadığını belirtmişler.

Metaanalizin en çarpıcı bulgusu 21 antidepresan ilacın tamamının plasebodan üstün olduğunu göstermesi. Antidepresanlar arasında en düşük etkililik reboksetinde, en yüksek etkililik amitiriptilinde saptanırken, 21 antidepresanın etkililik açısından plaseboya üstünlükleri 1.37 ile 2.31 kat arasında değişiklik gösteriyor. Antidepresan tedavilere dönük olarak zaman zaman basında ve sosyal medyada yürütülmekte olan karşı propaganda toplumda antidepresan tedavilere güvensizliğe yol açmakta ve bu durum tedaviye ihtiyacı olan kimselerin bir kısmının tedaviyi kabul etmemesine neden olmakta. Bu meta-analizin sonuçları antidepresan tedavilere toplumun güveninin kazanılmasına katkı sunabilir.

21 ayrı antidepresanın etkililik ve tolerabilite açısından birbirleriyle karşılaştırmalı sonuçlarını kısaca özetlemek gerekirse, amitiriptilin, mirtazapin ve duloksetin etkililiği en yüksek antidepresanlar olarak sıralanırken; agomelatin, fluoksetin ve essitalopram ilaç bırakma oranları en düşük ilaçlar olarak sıralanmıştır. Araştırmanın sonuçlarına göre essitalopram, mirtazapin, paroksetin, agomelatin ve sertralin yüksek yanıt ve düşük tedavi bırakma oranları görülen ilaçlar olarak saptanmış. Makalenin bulgular bölümüne antidepresanların ikili karşılaştırmalarını sunan, klinisyenler için kullanışlı olabilecek bir tablo eklenmiş.

Antidepresanların klinik kullanımı ile ilgili bu araştırmanın kapsamı dışında kalmış çok sayıda klinik soru var. Şiddeti daha düşük depresyonda antidepresan kullanımı, antidepresanların daha uzun dönemli etkileri, bilişsel davranışçı tedavilerin etkileri, tedavi sonlandırmak için uygun zamanlamanın belirlenmesi ile ilgili sorulara yanıt verecek, benzer meta-analiz yöntemlerini kullanan araştırmalar kanıta dayalı klinik uygulamalar için faydalı olabilir.

Bu araştırmanın sonuçları tüm dünyada ve ülkemizde klinisyenlerin ilgisini çekmiş durumda. Ülkemizden uzmanların görüşleri şöyle:

Doç. Dr. Ayşe Devrim Başterzi Çıngı: “Bu metaanaliz benim klinik deneyimimle hem etkinlik hem de yan etkiler açısından son derece uyumlu.”

Prof. Dr. Ömer Aydemir: “Antidepresan kullanımının ve yararının bilgi kirliliği nedeniyle muammaya dönüştüğü bir dönemde saygın bir bilim ekibi tarafından titiz bir çalışmayla, gerçekleri ortaya koyan kapsamlı bir analiz ve dikkate değer bulgular.”

Prof. Dr. Kaan Kora:  “Doğru ve yerinde kullanıldığı takdirde antidepresanların etkili ve güvenli ilaçlar olduklarını ispat etmesi açısından çok önemli bir veri olduğunu düşünüyorum.”

Doç. Dr. Halis Ulaş: "Meta-analize dahil edilen 522 çalışmanın 409’unun (%78) ilaç endüstrisi tarafından desteklendiği ve kalan birçok çalışmanın kaynağının belirtilmemiş olduğu ifade edilmiştir. Dolayısı ile anti depresanlarla ilişkili yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda ilaç endüstrisinin hakimiyetinin olduğu söylenebilir.  Yazarlar endüstri desteğinin yanıt ve çalışmadan çıkma (dropout) ile ilişkisinin olmadığını belirtmişlerdir. Ancak yeni ya da deneysel bir ilaç daha etkin bulunurken; aynı ilaç eskidiğinde ya da kontrol grubu olarak kullanıldığında etkisinin azaldığının saptandığı belirtilmiştir. Makalede bu etki azalmasının ilaç endüstrisi desteğinin çalışma sonuçlarına etkisi ile ilişkili olabileceği yeterince tartışılmamıştır. Ayrıca ilaç endüstrisi desteğinden kaynaklanabilecek ve çalışmaların sonuçlarına etki edebilecek faktörlerin makalede yeterince tartışılmadığını düşünmekteyim."

Hazırlayan: Yrd. Doç. Dr. Deniz Ceylan