| |
Şizofreni - Genel Konular
Maatz A & Hoff P. The birth of schizophrenia or a very modern Bleuler: a close reading of Eugen Bleuler’s ‘Die Prognose der Dementia praecox’ and a re-consideration of his contribution to psychiatry. History of Psychiatry 2014, 25(4) 431–440
DOI: 10.1177/0957154X14546606
Şizofreninin (veya modern bir bilim adamının, Bleuler’in) doğuşu: Eugen Bleuler’in Die Prognose der Dementia praecox adlı eserinin incelenmesi ve psikiyatriye katkısı üzerine yeni düşünceler
Bu makale, Bleuler’in şizofreniye ilişkin araştırmalarını, konuşma metinlerini ve yazılı eserlerinin hepsini ele alarak, önerdiği asıl kavramı, “şizofreniler grubu”nu nasıl temellendirdiğine açıklık getirmekte ve yazarın Kraepelin’in dementia praecox kavramına karşı sunduğu, klinik gözleme dayalı sistematik verilerinin toplu bir özetini sunmaktadır. İncelenen eserler arasında, şizofreni sözcüğünü ilk telaffuz ettiği 1908 tarihli konferansı ve bunun daha önce tercüme edilmemiş bölümleri vardır. Bleuler bu konuşmada, yönettiği ve takibe dayalı iki tez çalışmasının verilerini sunmakta ve “şizofreniler” için prognozun tanımda birincil önem taşımadığını vurgulamaktadır. İncelenen diğer temel eserler, bu konuşma metnine dayalı olan ve şizofreni sözcüğünün basılı olarak ilk defa geçtiği makalesi, Die Prognose der Dementia praecox (Schizophreniegruppe) (Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und psychisch-gerichtliche Medizin 31: 436–480), Aschaffenburg’un psikiyatri kitabına yazdığı bölüm (Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien, 1911) ile ilk baskısı 1916’da yayımlanan kendi kitabıdır (Lehrbuch der Psychiatrie).
Şizofreninin heterojenliğinin—bilhassa genetik çalışmalarda geçerliği yüksek fenotiplere duyulan ihtiyaçla birlikte—tekrar gündeme geldiği günümüzde, bu incelemenin gerek bilim tarihi gerekse şizofreninin klinik özellikleri bakımından sağladığı bilgi ve perspektif çok değerlidir.
Patrick F. Sullivan, Kenneth S. Kendler, Michael C. Neale. Schizophrenia as a Complex Trait: Evidence From a Meta-analysis of Twin Studies. Arch Gen Psychiatry 2003;60(12):1187-1192. doi:10.1001/archpsyc.60.12.1187.
Kompleks bir özellik olarak şizofreni: İkiz çalışmalarının meta-analizinden elde edilen deliller
Şizofrenide kalıtılabilirliğin %80 civarında olduğunu bildiren 2003 tarihli makele budur. MEDLINE, tezler ve baskıdaki kitaplar taranarak şizofreniyle ilgili 14 ikiz çalışması bulunmuş, 12 çalışma sistematik vaka-bulma koşuluna uygun bulunarak sayısal analize dahil edilmiştir. Şizofreniye yatkınlıkta genetik ve çevresel etmenlerin etkisine yönelik bu metaanalizde, çoklu ikiz grubuna uygun bir model kullanılmıştır. Sayısal hesap, şizofreni için toplam genetik etki oranının hayli yüksek olduğuna işaret etmektedir: Kalıtılabilirlik (şizofreni oluşumunda etkili olan etmenlerin içinde genetik özelliklere atfedilebilecek olan oran), noktasal kestirimle, %81’dir (%95 güven aralığı %73-%90). Dikkat çekici diğer bir bulgu, 12 çalışmanın her birinden çevresel etmenlere atfedilebilecek bir oran çıkmasıdır. Sıradan (herkesin maruz kalabileceği, common) çevresel etmenler ile ortak (ikiz çiftlerinin birlikte maruz kalmış olduğu, shared) çevresel etmenlerin şizofreniye yatkınlıktaki payı, bütün çalışma verilerinden yapılan birleşik kestirimle %11’dir. Çevresel etmen etkisi, çalışmadan çalışmaya daha fazla değişkenlik göstermiştir (%95 güven aralığı %3-%19). Bu bulgular şizofreninin karmaşık bir özellik olduğu görüşünü desteklemektedir; ayrıca, genetik ve çevresel etmenleri birlikte ele alan etiyoloji araştırmalarına makul bir temel oluşturmaktadır.
Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium. Collaborators (300). Biological insights from 108 schizophrenia-associated genetic loci. Nature. 2014 Jul 24;511(7510):421-7. doi: 10.1038/nature13595.
Şizofreni ile ilişkili 108 genetik lokustan elde edilen biyolojik yenilikler
Şizofrenideki genom boyu ilişkilendirme (genome wide association, GWA) çalışma verilerinin hepsi birleştirilerek, mümkün olan en büyük örneklemde (49 vaka-kontrol çalışmasından 34241 vaka, 45604 kontrol; 3 aile çalışmasından 1235 hasta-ana-baba üçlüsü) genom boyu ilişki araştırması yapılmıştır. Tüm genom düzeyinde anlamlı olan ve 108 kromozom bölgesine karşılık gelen 128 bağımsız ilişki belirlenmiştir; bunların seksen üçü ilk kez saptanan ilişkilerdir. İlişkili bulunan genler arasında beyinde ekspresyonu olanlar çok sayıdadır; bu durum, biyolojik açıklamalarla bağdaşan, güvenilir bulgulara ulaşıldığının göstergesidir. Dopamin 2 reseptörü geni DRD2 ve glutamaterjik iletimde rolü olan genlerin şizofreniyle ilişkileri tekrar gösterilmiştir; bu bulgu, hem belli başlı şizofreni hipotezleriyle uyumludur, hem de ilgili moleküllere tedavi hedefi olarak dikkat çekmektedir. İlişkili bulunan genler arasında bağışıklıkta önemli rol oynayanların bolluğu, şizofreniyle bağışıklık sistemi arasında bağlantı olabileceği iddialarını desteklemiştir.
Lieberman JA1, Stroup TS, McEvoy JP, Swartz MS, Rosenheck RA, Perkins DO, Keefe RS, Davis SM, Davis CE, Lebowitz BD, Severe J, Hsiao JK; Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) Investigators. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med. 2005 Sep 22;353(12):1209-23.
Kronik şizofrenisi olan hastalarda antipsikotik ilaçların etkililiği
Kısa adı CATIE olan bu çalışmanın çıkış noktası, 2000’lerin başında şizofreni tedavisinde öncelikli kabul edilmelerine rağmen aslında ikinci kuşak antipsikotik (İKAP) ilaçların klinik etkilerinin birinci kuşak antipsikotik (BKAP) ilaçlara göre yeterince araştırılmamış olmasıdır. Çalışma ABD’de 57 merkezde, devlet desteğiyle ve endüstriden bağımsız olarak yürütülmüştür. Çift-kör, randomize, 18 aylık bir desen dahilinde 1493 hastaya bir BKAP perfenazin (PFN, 8-32 mg) ya da dört İKAP ilaçtan biri [olanzapin (OLZ, 7.5-30 mg), ketiyapin (KTY, 200-800 mg), risperidon (RİS, 1.5-6.0 mg) ve FDA onayının çıkmasından itibaren ziprasidon (ZPR, 40-160 mg)] başlanmıştır. İlaç kullanımına devam, genel klinik etkinin göstergesi olarak incelenmiş, gruplar on sekiz ay dolmadan ilacı bırakanların yüzdesi bakımından karşılaştırılmıştır. Bu yüzde örneklem genelinde 74 olup her bir grup için şöyledir: OLZ 64, RİS 74, PFN 75, ZPR 79, KTY 82. İlacın herhangi bir nedenle bırakılmasına kadar geçen süre—kabul edilebilir hata olasılığında düzeltme yapılarak—karşılaştırıldığında şu sonuçlara ulaşılmıştır: OLZ > KTY (p<0.001), OLZ > RİS (p=0.002), OLZ = PFN (p=0.021), OLZ = ZPR (p=0.028). Beş grup, ilacın yan etkiler nedeniyle bırakılmasına kadar geçen süre bakımından benzer, bırakan kişi yüzdesi bakımından farklı bulunmuştur (p=0.04). Bırakma nedenleri iki grupta anlamlı farkla öne çıkmıştır: OLZ grubunda kilo artışı ve metabolik etkiler, PFN grubunda ekstapiramidal etkiler. Bütün gruplarda ilaç bırakmanın en yaygın nedenleri şunlardır: Belirtilerde düzelmeme, yan etkiler, diğer nedenler. Tedaviye devam süresi bakımından etkisi en iyi olan OLZ’dir. Birinci kuşaktan olan PFN, belirtiler üzerindeki etki bakımından KTY, RİS ve ZPN benzer bulunmuştur. OLZ grubunda kilo artışı ve glukoz ve lipid metabolizması ölçümlerindeki yükselme daha fazla bulunmuştur.
|