Antipsikotik Tedavilerin Gerçek Yaşam Koşullarında Etkililiği: Şizofreni Tanısı Konulan 29.823 Hastayla Ulusal Kohort Çalışması

Künyesi:
Jari Tiihonen, MD, PhD; Ellenor Mittendorfer-Rutz, PhD; Maila Majak, MSc; Juha Mehtälä,
PhD; Fabian Hoti, PhD; Erik Jedenius, PhD; Dana Enkusson, MSc; Amy Leval, PhD; Jan Sermon, PhD; Antti Tanskanen, PhLic; Heidi Taipale, PhD. Real-World Effectiveness of Antipsychotic Treatments in a Nationwide Cohort of 29 823 Patients With Schizophrenia. JAMA Psychiatry. 2017 Jul 1;74(7):686-693

Bağlantı:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28593216

Özet:

Giriş

Şizofrenide yinelemeyi önlemede antipsikotik tedavilerin etkililikleri arasında anlamlı fark olup olmadığı hala belirsizdir. Bu belirsizlik, randomize kontrollü çalışmalarda örneklem oluşturulurken büyük bir grup hastanın dışarıda bırakılmasındanve gözlemsel çalışmalarda da seçim yanlılığı gibi karıştırıcı faktörlerin açık bir şekilde üstesinden gelinememesinden kaynaklanmaktadır. Bu çalışmada şizofreni tanısı konulmuş hastalarda antipsikotik tedavilerin gerçek klinik koşullarında etkililiğini karşılaştırılmak amaçlanmıştır

Yöntem

İsveç’te, 16-64 yaş aralığında şizofreni tanısı konulan bireylerin 2006 yılından itibaren hastaneye tekrar yatma ve tedavi başarısızlığı ile ilgili bilgileri ileriye dönük olarak Temmuz 2006 ile Aralık 2013 tarihleri arasında ulusal veritabanlarında toplanmıştır (Toplam 29.823 hastanın 4603’ü yeni tanı alan hastalardan oluşmuştur). Seçim yanlılığını ortadan kaldırmak için, temel analizlerde her katılımcının kendi kontrolü olmasını sağlayan birey-içi analiz (within-individual analyses) yöntemleri kullanılmıştır (ayrıntılar için ilgili makalenin istatistiksel analiz başlığına bakınız). İkincil analizler için çok değişkenli regresyon analizi kullanılmıştır. Hastaneye tekrar yatma ve tedavi başarısızlığı birincil sonlanım ölçütleri olarak belirlenmiştir. Tedavi başarısızlığı psikiyatri hastanesine yatma, özkıyım girişimi, tedaviyi bırakma, başka bir ilaca geçme veya ölüm olarak tanımlanmıştır. Klozapin sıklıkla son tercih edilen tedavi seçeneği olduğu için klozapinden başka bir tedaviye geçme oranının muhtemelen daha düşük olacağı düşünüldüğünden klozapin kullananlarda tedavi başarısızlığı hastane yatışı, tedaviyi bırakma veya ölüm olarak tanımlanmıştır.

Bulgular

12.822’si kadın 17.001’i erkek olan 29.823 hastanın yaş ortalaması 44,9 olarak hesaplanmıştır. İzlemde 13.042 hastanın (%43,7) tekrar yatırıldığı ve 20.225 (%71,7) hastada tedavi başarısızlığı gözlendiği tespit edilmiştir. Tedavi almamakla karşılaştırıldığında yeniden hastaneye yatma riskinin en düşük olduğu tedavilerin uzun etkili enjekte edilebilir (UEE) paliperidon (HR, 0,51; %95 CI, 0,41-0,64), UEE zuklopentiksol (HR, 0,53; %95 CI, 0,48-0,57), klozapin (HR, 0,53; %95 CI, 0,48-0,58), UEE perfenazin (HR, 0,58,; %95 CI, 0,52-0,65) ve UEE olanzapin (HR, 0,58; %95 CI, 0,44-0,72) olduğu bulunmuştur. Oral flupentiksol (HR, 0,92; %95 CI, 0,74-1,14), ketiyapin (HR, 0,91; %95 CI, 0,83-1.00) ve oral perfenazin (HR, 0,86; %95 CI, 0,77-0,97) tedavilerinin ise yeniden hastaneye yatırılma için en yüksek riskle ilişkili tedavi seçenekleri olduğu saptanmıştır. Antipsikotik ilaçların UEE formları aynı moleküllerin oral formları ile karşılaştırıldığında UEE formlarda yeniden hastaneye yatırılma riskinin daha düşük olduğu gösterilmiştir (tüm grupta: HR, 0,78; %95 CI, 0,72-0,84, yeni tanı alanlarda: HR, 0,68; %95 CI, 0,53-0,86). En yaygın kullanılan tedavi seçeneği olan oral olanzapin ile karşılaştırıldığında en düşük tedavi başarısızlığı oranlarının klozapin (HR, 0,58; %95 CI, 0,53-0,63) ve UEE formunda antipsikotik (HRs 0,65-0,80) tedavilerin kullanılmasıyla olduğu saptanmıştır. Eş zamanlı antidepresan ve benzodiyazepin kullanımı kontrol edilerek analizler tekrarlandığında da benzer sonuçlar elde edilmiştir.

Tartışma

Bu çalışma antipsikotik tedavilerin etkililiğinin bireyin kendi içinde analizlerle karşılaştırıldığı ilk çalışmadır. Bu yöntemle seçim yanlılığının düzeltilmesi sağlanmıştır. Bulgulara göre klozapin ve UEE antipsikotikler hastaneye yatma riski ve tedavi başarısızlığını önemli ölçüde azaltmaktadır.

Yeniden hastaneye yatma riski eşdeğer oral tedavilerle karşılaştırıldığında UEE formlarda tüm grupta %22, yeni tanı grubunda %32 daha düşük bulunmuştur. Bu bulgu UEE tedavilerin hastalığın erken döneminde kullanımıyla daha iyi sonuçlar alındığını gösteren çalışmalarla uyumludur (Alphs ve ark 2016). Tedavi başarısızlığı için de benzer sonuçların gösterilmesi iyi sonuçların daha iyi tedavi uyumu aracılığıyla olabileceği görüşünü desteklemektedir. UEE ve klozapinle ilgili farklılık kısmen tedavi ekibi ile daha düzenli ilişki kurulması ile açıklanabilir. Sağlık kuruluşuna daha sık başvurma gerekliliği harcamaların daha yüksek olmasına sebep olabilir, ancak hastaneye yatma oranlarının azalması ile düşen maliyetle birlikte net ekonomik etki olumlu yönde olacaktır.

Ketiyapin bir çok ülkede yaygın olarak kullanılan antipsikotiklerden biridir. Çalışmada ketiyapinle ilgili sonuçlar ketiyapinin özel nedenler dışında şizofrenide rutin olarak monoterapi şeklinde kullanımını desteklemeyen çalışmalarla uyumludur.

Sonuç

Şizofrenide yinelemeden en çok koruyan farmakolojik tedavilerin klozapin ve UEE tedaviler olduğu saptanmıştır. UEE formlar eşdeğer oral tedavilerle karşılaştırıldığında yeniden hastaneye yatma riski daha düşük bulunmuştur.

Hazırlayan: Dr. Emre Mutlu