Geriatrik Depresyonda Akut Dönemden Sonra Devam Tedavisinde İdame EKT’nin Etkinliği

Geriatrik Depresyonda İdame EKT İçin Yeni Bir Strateji: PRIDE Çalışmasının 2. Aşaması
Araştırmanın Künyesi:
Kellner CH, Husain MM, Knapp RG, McCall WV, Petrides G, Rudorfer MV, Young RC, Sampson S, McClintock SM, Mueller M, Prudic J, Greenberg RM, Weiner RD, Bailine SH, Rosenquist PB, Raza A, Kaliora S, Latoussakis V, Tobias KG, Briggs MC, Liebman LS, Geduldig ET, Teklehaimanot AA, Dooley M, Lisanby SH; CORE/PRIDE Work Group. A Novel Strategy for Continuation ECT in Geriatric Depression: Phase 2 of the PRIDE Study Am J Psychiatry. 2016 Nov 1;173(11):1110-1118. Epub 2016 Jul 15

Bağlantı:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27418381

Giriş

Elektrokonvülsif tedavi (EKT) şiddetli depresyonlarda ve yaşlı erişkinlerde önemli bir tedavi seçeneğidir. Akut antidepresan etkisi diğer tedavilerden üstündür. Acil tedavi gereken (psikoz, özkıyım riski gibi) durumlarda öncelikli tercih edilmektedir. Tolerabilitesinin görece düşük olması, bilişsel yan etkiler, remisyondan sonraki ilk altı ay içindeki yüksek relaps oranları EKT’nin olumsuz yönleri olarak sayılabilir. Bu olumsuz yönler dikkate alınarak planlanan PRIDE çalışmasının ikinci aşaması sağ unilateral ultrabrief pulse EKT yöntemini kullanan, çok merkezli bir çalışmadır. 6 aylık izlem süresinde EKTden sonraki devam tedavilerinden iki yöntemin randomize (Sadece ilaç vs İdame EKT+İlaç) karşılaştırılması amaçlanmıştır.

Yöntem

PRIDE çalışmasının birinci aşamasında 60 yaş üzeri, unipolar depresyon tanısı konulan 240 katılımcıya venlafaksin ve akut EKT (3 kez/hafta) uygulanmıştır. Bu aşamayla ilgili bulgular daha önce yayınlanmıştır (Charless H. Kellner ve ark. 2016). Birinci aşamada, akut dönem tedavisinde EKT ile remisyon sağlanan 148 katılımcının (birinci aşamada remisyon oranı: %61,7) 120’si ikinci aşama için dahil olma kriterlerini sağlamıştır. 120 hasta 24 haftalık takip için iki tedavi koluna randomize edilmiştir: 1) Venlafaksin+Lityum, 2) İdame EKT+Venlafaksin+Lityum.

Tedavi protokolleri: İki kolda da ilaç tedavisi için venlafaksin 37,5mg başlanarak 225mg hedef dozuna çıkılmış, lityuma 300mg ile başlanarak, kan düzeyi: 0,4 – 0,6 mEq/L olacak şekilde doz titrasyonu yapılmıştır. İdame EKT grubunda akut dönemden sonra ilk 4 hafta boyunca 1 kez/hafta toplam 4 seans EKT uygulanmış, 5 - 24. haftalarda hastalar STABLE (‘’the Symptom-Titrated, Algorithm-Based Longitudinal ECT) algoritmasına göre değerlendirilmiştir. Her hafta önerilen algoritmaya göre gereken sayıda (0 - 1 veya 2 kez /hafta) EKT seansı uygulanmıştır. Ek uygulanan bu EKT seansları “kurtarıcı EKT” olarak tanımlanmıştır. İdame EKT+İlaç kolunda EKT’den önceki lityum dozları atlanmıştır.

STABLE Algoritması: Hastaların haftalık Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HAM-D) takiplerine göre o hafta aldıkları HAM-D puanı veya önceki hafta ile karşılaştırıldığında HAM-D puanındaki değişime göre relaps riskini öngörüp, hastaya o hafta 1 veya 2 kez EKT yapılması ya da yapılmamasını öneren bir algoritmadır (ayrıntılı bilgi için makaledeki Tablo 1’e bakınız).

Birincil sonlanım ölçütü 24 maddelik Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HAM-D) olarak belirlenmiş, Klinik Global İzlenim – Hastalık Şiddeti (CGI-S), Standardize Mini-Mental Test (SMMT) ve bilişsel batarya sonuçları ikincil sonlanım ölçütleri olarak belirlenmiştir.

Bulgular

24 haftanın sonunda EKT+İlaç kolunda (n=61) ortalama HAM-D puanı sadece ilaç kolu (n=59) ile karşılaştırıldığında daha düşük bulunmuştur (EKT+İlaç kolunda ort HAM-D: 5,5, sadece ilaç kolunda: 9,4, p=0,004). CGI-S ölçeğine göre EKT+ilaç kolunda “1=normal, hasta değil” grubuna giren hasta sayısının sadece ilaç koluna göre daha fazla olduğu bulunmuştur (odds oranı= 5.2, %95 CI=1.5, 17.7, p=0.009). 5 – 24. haftalarda STABLE algoritmasına göre hastaların %34.4üne (21/61) en az 1 EKT gerekmiştir, sadece 12 hastaya haftada 2 kez EKT uygulamak gerekmiştir. En az 1 EKT gereken 21 hastanın sadece 3’ünde relaps görülmüştür.

Relaps oranları EKT+İlaç ve sadece ilaç kolunda sırasıyla %13.1 (8/61) ve %20.3 (12/59) (odds oranı=1.7, %95 CI=0.6, 4.5), relapsa kadar geçen süre (ortanca) 6 hafta ve 7,5 hafta olarak bulunmuştur. Ancak her iki kolda relaps görülen hasta sayıları az olduğu için relaps riskiyle ilgili istatistiksel analiz yapılmamıştır. SMMT değişiminde her iki tedavi kolu arasında fark saptanmamıştır. EKT ile büyük ihtimalle ilişkili 2 advers olay (Bradikardi [1 hasta] ve sinüs duraksaması [1hasta]), saptanmış, tedavi kolları arasında advers olaylar açısından belirgin fark bulunmamıştır.

Tartışma

Bu çalışmada ilaç tedavisi ile sağ unilateral ultrabrief EKT kombinasyonunun, tek başına ilaç tedavisi ile karşılaştırıldığında remisyondan sonraki 6 aylık dönemde düşük depresif belirti düzeyinin devamı için daha etkili olduğu gösterilmiştir. Her iki tedavi kolunda da advers olay oranının az olduğu, EKT ile ilişkili ciddi advers olayın ise saptanmadığı gösterilmiştir. Global bilişsel işlevlerde gruplar arasında fark saptanmamıştır.

STABLE algoritmasına göre “kurtarıcı EKT” seansı eklemek, EKTnin uzun-dönem antidepresan etkisinin sürdürülmesinde değerli ve uygulanabilir bir yöntemdir.

Sonuç

Remisyondan sonra EKTnin sonlandırılmasındansa idame EKT uygulamaları duygudurumdaki iyileşmenin sürdürülmesi için faydalı olabilir. Belirtiler tekrar ortaya çıktığında ek EKT seansı önerilmelidir. Sağ unilateral ultrabrief EKT tekniği ayaktan idame EKT için kolay uygulanabilir bir yöntemdir. EKT seanslarını seyrelterek uygulamak ve belirtilerde kötüleşme olduğunda ek seans eklemek, tüm belirtilerin tekrarladığı bir relapsı ve relapsın ‘yıkıcı’ etkilerini önleyebilir.

Hazırlayan: Dr. Emre MUTLU